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' La Photothérapie Dynamique


Cabinet de Dermatologie Laser et Esthétique 
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La Photothérapie Dynamique

 

Généralités

Principes du traitement

Matériel utilisé

Contre-indications

Méthode

Les suites

Complications

Autres indications

Coût

 

Généralités

La photothérapie dynamique (PDT) est une technique non invasive  utilisée en dermatologie pour le traitement de lesions cutanées  pré-cancereuses  et  de certains cancers cutanés non mélanocytaires ; c'est  une alternative  à d'autres traitements comme la cryothérapie  ou la chirurgie qui ont  parfois leurs limites du  fait  de  l'âge du patient , de la localisation  et du  nombre  de lesions  à traiter .


Les indications de la  PDT  sont limitées en France au  traitement

  • des  keratoses actiniques non hyperkeratosiques du visage et du cuir chevelu  ; ce sont  des lesions  précancéreuses  fréquentes , localisées surtout au visage , sur  le cuir chevelu chez les chauves ,  sur le  dos des  mains et qui ont un risque de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ( cancer de peau invasif   à  risque  métastatique ) .
  • des  carcinomes baso-cellulaires superficiels à croissance lente et non récidivants du tronc, des membres et du cou  . II s'agit du cancer cutané le plus fréquent  , survenant dans la grande  majorité  des cas aprés  50 ans  ; il se  développe  essentiellement sur les  zones  les plus  exposées aux UV  , en particulier  le visage  .
  • des carcinomes intrépidermiques (maladie de Bowen) chez les patients immunocompétents quand la chirurgie est impossible   ; ce cancer cutané  apparait  également  sur  les zones  photoexposées en particulier sur les jambes  , généralement aprés  60  ans ; le risque  principal est  son  évolution vers un carcinome spinocellulaire .
Les lesions  suspectes de carcinomes sont préalablement biopsiées pour confirmer le diagnostic.
 

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Principes du traitement

Le principe de base est la destruction sélective des cellules anormales des tissus cibles par une réaction chimique activée par une énergie lumineuse, tout en préservant les structures tissulaires normales. Cette réaction est obtenue grâce à l’application sur les cellules tumorales d’une creme photosensibilisante, précurseur des porphyrines, qui va se concentrer dans les lesions à traiter, se transformant en protoporphyrine 9 (pp9), molécule dotée d’une action photodynamique et de fluorescence.

L’application de ce topique est suivie de son activation par une illumination en lumière visible à une longueur d’onde de 630 nm ; cette longueur d'onde optimale coïncide avec un des pics d’absorbsion du photosensibilisant (pp9).

 
 
La profondeur de pénétration de la lumière dans la peau dépend de la longueur d'onde de la lumière elle-même : plus la longueur d'onde est élevée, plus la pénétration est profonde ; à 630 nm , l' énergie  pénètre  de 5  à 8 mm dans  la  peau  .
 
 

Cette activation est responsable d’un effet phototoxique dû à un mécanisme d’oxydation irréversible, avec formation d’espèces oxygénées, de radicaux libres et d’oxygène singulet, détruisant les cellules tumorales .

 

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Matériel utilisé

Lampe à  LED AKTILITE®  
     

Photosensibilisant topique : le méthyl 5 aminolévulinate ou Metvixia® remboursé (AMM) dans les  indications sus-citées dans les généralités.
Creme à conserver entre 2°C et 8°C et à garder  maximum 7 jours aprés ouverture.
www.metvix.com

 
 

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Contre-indications

  • Cancer de la peau en dehors des indications sus citées dans les généralités
  • Patient porteur d’une porphyrie
  • Hypersensibilité à la substance active
  • Allergie à l’arachide, au parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle
  • Age inférieur à 18 ans
  • Femme enceinte
  • Allaitement
  • Patient pratiquant des séances d U.V.
  • Antalgie avec xylocaine adrénalinée, creme EMLA®, AINS 
 

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Méthode

3 Etapes

1- La pose du topique se déroule selon un protocole précis. Les lésions repérées sont détergées à la curette pour les débarrasser des squames et des croutes  afin d’ assurer une meilleure pénétration du topique. L'application d'un kératolytique (à base d'urée à forte concentration ou d'acide salicylique) quelques jours avant la séance peut faciliter cette étape. La crème Metvixia® est appliquée à la spatule sur une épaisseur de 1 à 2 mm, en débordant de la lésion de 1 cm. Dans les kératoses actiniques, plusieurs lésions peuvent être traitées en même temps, le champ d'application du topique n'est limité que par la surface qui pourra être couverte par la lampe lors de l'illumination.

II faut éviter de mettre la creme dans les yeux.

 
 

2- Les zones d'application du topique sont recouvertes d'un pansement occlusif non absorbant, puis d'un pansement opaque sur les régions exposées à la lumière.
Un temps de pose de 1 heure  pour les  kératoses  actinique ou  de 3 heures pour les 2 types de cancers  cutanés  , doit ensuite être respecté ; Le patient n'est toutefois pas tenu de rester sur place .

 

 

3- Vient ensuite la phase d'« illumination » : enlever les pansements, nettoyer la crème restante avec une compresse et du sérum physiologique La lampe est placée à une distance de 5 à 8 cm de la région à traiter, les yeux du patient sont protégés par des coques, les yeux de l'opérateur par des lunettes spécifiques. L'exposition dure environ  8  minutes par champs  de traitement . La lampe utilisée couvre une surface de 144 cm², ce qui permet de traiter les champs de cancérisation non visibles à l'oeil nu ; 147 J/cm² seront ainsi délivrées   par zone  de  traitement .

 
 

Ensuite, des applications d’émollients +/- un pansement sec sont réalisés quotidiennement.

Après la séance , la zone traitée doit encore être protégée de la lumière naturelle  pendant 2 jours , car la synthèse de la PP9 peut être réactivée par  la lumière ambiante (  prévoir casquette  , foulard ... )  . Un contrôle est programmé à 3 mois.

 

Le nombre de séances nécessaires dépend de la pathologie.

  •  Les kératoses actiniques sont traitées en une séance  ( 88 % de  remission  sur le visage  et et le  cuir chevelu ), les lésions sont réévaluées à 3 mois, et si nécessaire, une 2éme séance est effectuée
 

  • Les carcinomes baso-cellulaires superficiels ( CBCs)  sont traités en une séance, les lésions sont réévaluées à 3 mois, et si nécessaire, 2 autres séances sont pratiquées

  • Les lesions de maladie de Bowen sont traités en deux séances espacées d’une semaine, puis, si nécessaire, 2 autres séances 3 mois après.
 

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Suites

Suites  Immédiates :

Tous les patients rapportent une sensation désagréable de picotement et de brûlure.
Environ 20 % des patients relatent une douleur évaluée entre 7 et 10 (sur échelle analogique de la douleur) nécessitant une prise en charge spécifique.
La douleur apparaît dès le début de l’illumination et augmente les premières minutes, atteint un plateau et décroît lentement après l’arrêt de l’illumination mais peut parfois persister durant quelques heures pres l’illumination.
Cette douleur est variable suivant :

  • la localisation : plus intense au scalp et au visage que sur le reste du tégument ;
  • le type de tumeur : plus importante pour les kératoses actiniques que pour les CBC et la maladie de Bowen ;
  • la taille de la lésion : la douleur augmente avec la taille.

La prise en charge de la douleur doit être réalisée par le praticien pendant l’illumination :

  • anesthésie vocale : ne pas laisser le patient seul, parler pour réduire le niveau d’anxiété, faire évaluer la douleur, proposer des solutions pour la réduire ;
  • les moyens physiques visant à refroidir la lésion sont les plus efficaces : ventilateur, vaporisateur d’eau, spray d’azote liquide à distance.

Si la douleur est trop importante, il est possible d’interrompre l’illumination quelques minutes, de refroidir la peau et de reprendre l’illumination.
Même si l'on devait interrompre le traitement à cause de la douleur, ce qui a déjà été fait est un acquis.

 

Autres suites immédiates : rougeurs et  gonflement
Suites secondaires : une desquamation quasi constante pendant 8 à 10 jours des croûtes.

Ces suites sont gérées simplement au moyen d’antalgique mineur type paracetamol et par des applications de corps gras type vaseline.

Dans les 12  heures qui suivent l'illumination , il  est imperatif de  protéger  les zones traitées   de la lumière naturelle: casquette pour le cuir chevelu , pansement pour le visage .

 

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Complications

  • pustules stériles (elles sont rares)
  • bulles exceptionnelles
  • ulcérations (elles font suite aux bulles)
  • cicatrice qui  fait suite à une ulcération
  • pigmentations lors d’expositions solaires dans les suites de la séance.
  • Allergie au photosensibilisant ou aux excipients (eczema ,urticaire)
  • Intolerance au glycerol : troubles du transit à type de diarrhée
  • Poussée d’acnée ou de rosacée
 

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   Autres indications ( avec AMM )  ( avec AMM)  ( avec AMM) (sans AMM) (sans AMM) dededdes(

sans le photosensibilisant  :  radiodermite 

 

Autres indications (hors AMM)

Acné inflammatoire

Photorajeunissement :
L'exposition solaire chronique provoque des dommages cutanés caractéristiques. L'héliodermie, ou photovieillissement, associe des rides, un amincissement irrégulier de l'épiderme, une hyperpigmentation irrégulière, des télangiectasies et le développement de kératoses actiniques. Si la peau du visage est la plus fréquemment affectée, ces altérations peuvent survenir sur tout site anatomique exposé au soleil.

L'intérêt du photorajeunissement par photothérapie dynamique est que, au-delà de l'amélioration de l'aspect esthétique, cette technique est également en mesure de traiter les kératoses actiniques afin d'empêcher leur évolution éventuelle en carcinome spino-cellulaire.

Le mode de vie moderne a induit une augmentation importante des mélanomes, des cancers cutanés non mélaniques et des lésions précancéreuses. De façon encore plus nette, les signes cliniques d'héliodermie sont de plus en plus apparents. Parmi l'ensemble des sites anatomiques, le visage est une zone particulièrement touchée.

Les UVB (de 290 à 320 nm) sont considérés comme les rayons solaires responsables des érythèmes solaires, de l'héliodermie et du développement des cancers cutanés ; il est désormais établi que cette responsabilité doit être étendue au spectre des UVA (de 320 à 400 nm) qui, dans une certaine mesure, interviennent dans tous ces dommages et qui, du fait de leur pénétration plus profonde, contribuent vraisemblablement plus à la dégradation du collagène et des fibres d'élastine que les UVB.

Plusieurs thérapeutiques médicales ou chirurgicales sont actuellement disponibles pour le traitement de l'héliodermie, en particulier pour les lésions du visage. La plupart de ces options thérapeutiques sont spécifiques d'une composante caractéristique du photo vieillissement et ne permettent pas d'obtenir un rajeunissement global.

Le photorajeunissement par la photothérapie dynamique est indiqué chez les patients présentant l'une des composantes du photovieillissement (ridules, amincissement irrégulier de l'épiderme, hyperpigmentation couperosée et télangiectasie) et des signes de kératose actinique du visage et du cuir chevelu.
Elle est mieux tolérée que de multiples séances de cryothérapie

 

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Coût

L’acte de photothérapie , dans le cadre des  tumeurs cutanées ,  est  remboursé sous réserve d’une entente préalable avec les  caisses  ,  le coût dépendant de la  surface traitée .

Pour les autres indications, le devis sera délivré lors de la consultation  initiale.

 

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